Ön szerint jó irányba halad az egészségügyi reform?

A fõ irányvonalakkal – a gyógyszer-gazdaságossági törvény kidolgozásával, a vizitdíj bevezetésével vagy a kórház-átalakítással – egyetértek, de a részletekkel vitáznék. A megtett lépések általánosságban mind a hatékonyság növelését célozták, de a megvalósítás konkrét eszközei, különösen a kórház-átalakítás esetében nem voltak összhangban a célokkal. Megfelelõ finanszírozás és minõségbiztosítás nélkül nem fognak hatékonyan mûködni a kórházak, illetve el kellene dönteni, hogy milyen egészségbiztosítási formát válasszunk.

Az elmúlt hónapokban kiderült, hogy ön nem javasolja az üzleti biztosítók megjelenését az alapellátásban. Miért?

Az alapvetõ kérdés nem az, hogy egy vagy több-biztosítós legyen az egészségügy, hanem az, hogy közszférán belüli reform legyen, vagy átalakítsuk-e a társadalombiztosítást üzleti biztosítókon keresztül mûködõ kötelezõ magánbiztosítássá. A lényeg tehát, hogy az alapvetõ egészségügyi ellátást, amelyre a források 70-80 százalékát fordítjuk, hogyan finanszírozzuk.

Önmagában nincs problémám az üzleti biztosítók megjelenésével az egészségügyben, de az alapellátások szintjén ezt nem tartom kívánatosnak. A magánbiztosítók a kiegészítõ szolgáltatások szintjén versenyezzenek.

Mi a legfõbb érve azzal szemben, hogy az üzleti biztosítók belépjenek az alapellátás finanszírozásába?

Az egész reform egyik fõ célkitûzése az lenne, hogy gyengítsük az egészségügyi ellátások hozzáférésében ma meglévõ esélyegyenlõtlenséget, megõrizzük a nemzeti kockázatközösség elvét. Mindez nem fér össze az üzleti biztosítás logikájával, hiszen – és ezt maguk a biztosítók is elismerik – a versenynek csak akkor van értelme, ha egy átmeneti idõ után különbözõ csomagokat, különbözõ áron kínálnak a biztosítottaknak. Ezt javasolja Mihályi Péter is, az Államreform Bizottság egészségügyi munkacsoportjának vezetõje január végén közzétett javaslatában.

Márpedig ez tovább erõsítené az esélyegyenlõtlenséget. Elõfordulhat például, – mint ahogy Hollandiában, az ottani reform bevezetése óta már meg is történt – hogy ugyanazért a szolgáltatáscsomagért egy önálló kisiparos vagy egy szabadfoglalkozású értelmiségi többet kell hogy fizessen, mint mondjuk egy nemzetközi vállalatnak a dolgozója, aki egy kedvezményekkel teli csoportos konstrukció biztosítottja. De a csomagok között is különbség lenne: egy alacsony jövedelmû ember, aki történetesen betegesebb is az átlagnál, nem biztos hogy az egészségi állapotának megfelelõ ellátáscsomagot fogja választani, hanem azt, amit meg tud fizetni. Ha olyan betegségben szenved, ami nem tartozik a biztosításába, akkor zsebbõl kell kifizetnie. Egy ilyen horderejû változásnál nemcsak azt kell mérlegelni, hogy mi lesz egy-két év múlva, hanem hogy milyen hatások következnek be hosszabb távon. Márpedig fennáll annak a kockázata, hogy az üzleti biztosítók, érdekeltségeik miatt, az egyén állapotához fogják igazítani a biztosítási díjakat, függetlenül attól, hogy egyébként mennyi a jövedelme. Ha betegesebb, akkor többet kell fizetnie, mint egy egészségesebb, jómódúbb embernek, mivel az ellátása a biztosítónak többe kerül.

Az esélyegyenlõséget tekintve tehát a versengõ biztosítók rendszere rosszabb a társadalombiztosításnál, ahol egységes szolgáltatási csomag van, a járulékokat pedig a biztosítottak jövedelemarányosan fizetik. Bár a minisztérium által támogatott piacnyitás esetén is megmaradna átmenetileg a jövedelemarányos járulékfizetés, a nemzeti kockázatközösség és a szolidaritás is, hosszú távon azonban ez nem fér össze az üzleti biztosítók logikájával. Nagy a kockázata annak, hogy egy ilyen irányú reform kiteljesedésével csorbulna a nemzeti kockázatközösség, a szolidaritás és tovább erõsödne az esélyegyenlõtlenség.

Az Államreform Bizottság egészségügyi reformokért felelõs tagja a FigyelõNetnek adott interjújában viszont épp fordítva érvelt. Mihályi Péter a tajkártyákra leosztott egészségügyi kiadások alapján úgy látja, hogy mivel az Országos Egészségbiztosítási Pénztár kevesebbet költ a szegényebb kisvárosi lakosokra, ezért a biztosítók is épp a szegényebbek kegyeit keresik majd.

Nem láttam ezt a vizsgálatot, de nagy fenntartásaim vannak ezzel az érveléssel kapcsolatban. Ha igaz, hogy a rosszabb helyzetû lakosok kevesebb orvosi ellátást kapnak, akkor ez a jelenlegi rendszer hibája, és az egyenlõtlen hozzáférés újabb példája. Félõ viszont, hogy a biztosítók abban lennének érdekeltek, hogy ezt az egyenlõtlenséget fenntartsák, márpedig arra kellene törekednünk, hogy egy megreformált, nem profitalapon mûködõ társadalombiztosítás révén felszámoljuk azt.

De nemcsak az esélyegyenlõtlenség miatt ellenzem azt, hogy magánbiztosítók versenyezzenek az alapellátásban. Nemzetközi példák alapján sem látom ugyanis bizonyítottnak azt, hogy ahol verseny van, ott ettõl javult volna a szolgáltatások minõsége. Pedig az elképzelt modell szerint a biztosítók versenyeznek a betegekért, és az attól való félelmükben, hogy az egyén átmegy egy másik céghez, sokkal jobb szolgáltatást fognak kikényszeríteni számára a kórházaktól. De olyan ország, ahol ez így mûködik, nincs. Amire viszont van példa – Németországban, Hollandiában vagy Izraelben –, az az, hogy nem sikerült olyan szabályozást kitalálni, ami megakadályozta volna, hogy a biztosítók a jó kockázatú ügyfelekért versenyezzenek. Hiába kötelezték õket minden biztosított befogadására, megtalálták a módját a nem preferált ügyfelek távoltartására. Például olyan térségekben szüntették meg az irodájukat, ahol rosszabb volt a lakosság állapota, vagy csak az interneten hirdették a szolgáltatásaikat a magasabb státuszú rétegeket megcélozva.

Ön tehát nem hisz abban, hogy az egymással versengõ biztosítók jobb minõségû szolgáltatást tudnak vásárolni az egymással versengõ kórházaktól?

Nem látok referenciaként egyetlen országot sem, ahol ez bekövetkezett volna. A verseny felesleges, pazarló beruházásokra, párhuzamos kapacitások kialakítására készteti a kórházakat egy olyan szolgáltatási ágban, amelyben a technológia ráadásul roppant drága. Sokkal hatékonyabban és olcsóbban lehetne szervezni és fejleszteni az ellátást egy-egy régión belül, hiszen az lenne a cél, hogy az ország különbözõ régióiban élõk magasabb színvonalú ellátáshoz juthassanak. A versengõ biztosítók nem rendelkeznek információval és érdekeltséggel annak mérlegelésére, hogy egy adott térségben hol, milyen fejlesztések szükségesek. Ráadásul a párhuzamos, kihasználatlan kapacitásokból eredõ költségeket a szolgáltatók a biztosítókra, azok pedig a biztosítottakra háríthatják át, amitõl hosszú távon egyre drágábbá válik az egészségügy.

Ön tehát a társadalombiztosítási rendszert reformálná meg. Hogyan?

Valóban azt gondolom, hogy meg kell õrizni a társadalombiztosítás kereteit, és ezen belül kell a reformokat végrehajtani. Én a regionális decentralizáció híve vagyok, ebben a rendszerben, mint egységes pénzalap megmaradna az egészségbiztosítási alap, és ezt osztanák el a térségek demográfiai viszonyait és lakosságának egészségi állapotát figyelembe véve a regionális biztosítók között Úgy vélem ugyanis, hogy egy-egy régió szintjén lehet a legjobban átlátni az igényeket, igazodni azokhoz, illetve alkalmazni egy egységes minõségbiztosítási rendszert. A regionális biztosítókat természetesen érdekeltté kell tenni abban, hogy az adott térségben a lehetõ leghatékonyabban szervezzék meg az egészségügyi ellátást. Ha a kórházak valóban racionálisan mûködnek és a régióban megtakarítást érnek el (mert mondjuk tényleg csak azokat a betegeket látják el kórházban, akik erre rászorulnak), akkor ez a megtakarítás a régióban maradna (ellentétben a mai helyzettel, amikor is a megtakarítás szétoszlik a teljes rendszerben). Így magasabb díjuk lehetne a jelenleg alulfizetett szolgáltatásoknak, vagy több forrás jutna fejlesztésekre, és ezen keresztül emelkedne a szolgáltatás minõsége. Kialakulhatna egy úgynevezett demonstrációs verseny, ami a többi régió egészségügyi ellátását is tovább emelheti. Ráadásul ez a rendszer a prevencióra fordított kiadásokat is ösztönözné: egy-egy területi elven mûködõ biztosító érdekelt lesz a betegségek megelõzésében, hiszen ennek pozitív hatásaiból is õ részesedik hosszú távon.

A versengõ üzleti biztosítók esetében ez megkérdõjelezhetõ, hiszen a biztosítottak bármikor más társasághoz vándorolhatnak, a megelõzés hosszú távú haszna így nem feltétlenül az arra pénzt áldozó cégnél csapódik le. Ugyanakkor – a nemzetközi tapasztalatok alapján is - szeretném hangsúlyozni, hogy a szolgáltatások minõségének javítása, az intézmények hatékonyabb mûködése elsõsorban a biztosítási rendszeren kívüli változtatásokat igényel, de persze szükséges a biztosító érdekeltségének a megteremtése is.

Ki lehet küszöbölni a hálapénzt?

Csodát nem lehet tenni a magyar egészségügyben, így abban sem lehet hinni, hogy bármilyen lépéstõl egy csapásra eltûnne a hálapénz. Akik azt állítják, hogy önmagában a több biztosítótól megszûnik a hálapénz, egyelõre még adósak annak a részletesebb bemutatásával, hogy miért is fog ez bekövetkezni? A megoldás csakis az lehet, hogyha ki tud alakulni egy megfelelõ ösztönzési rendszer, magyarul ha az orvosok már nem várják (vagy nem várhatják) el a borítékot, és a beteg sem érzi úgy, hogy fizetnie kell. Ez persze nem egyszerû, közgazdászoknak, orvosoknak, szociálpszichológusoknak kellene végiggondolniuk, hogy mit kell ehhez megváltoztatni.

Amíg viszont van hálapénz, addig – mondják a biztosítók –, nem fognak belépni a kiegészítõ biztosítások piacára, hiszen a hálapénznél olcsóbb terméket senki sem tud kínálni.

Ez egy reális probléma, azonban ha van egy politikai döntés, esetleg konszenzus a kormánypártok és ellenzék között, miszerint az alapellátásban nem, de a kiegészítõ biztosítások terén várjuk a biztosítókat, akkor nem tartom kizártnak, hogy mégis belépnének a biztosítók. Ez nyilván egy folyamat része lenne, egymást segítve tudna eltûnni a hálapénz, és tudnának teret nyerni a biztosítók.

Az ön elképzelései szerint konkrétan milyen kiegészítõ szolgáltatásokat nyújthatnának az üzleti biztosítók?

Jelenleg a teljes egészségügyi ellátás finanszírozásának a 70-80 százaléka közkiadás, beleértve az OEP kasszája is, a fennmaradó 20-30 százaléknyi részt viszont zsebbõl fizetjük. Amit ma zsebbõl fizetünk, annak egy részére nyújthatnának kiegészítõ biztosítást a biztosítók: például a gyógyszerek térítési díját lehetne fedezni, vagy olyan szolgáltatásokat, amelyeket az emberek magánorvosnál, magánklinikákon vesznek igénybe. Ide tartozhatnak bizonyos fogászati ellátások, kórházi hotelszolgáltatás, kiemelt nõvéri ellátás vagy esetleg a szabad orvosválasztás. Azon is el lehet gondolkozni, hogy például a gyógyászati segédeszközök egy része vagy a gyógyfürdõ-szolgáltatás finanszírozható kiegészítõ biztosítás formájában.

Nem tart attól, hogy ha megjelennének az alapellátáson felül extraként köthetõ kiegészítõ biztosítások, akkor ez tovább mélyítené a társadalmi feszültségeket?

Jelenleg is mûködnek önkéntes egészségpénztárak és nem tapasztalhatók ilyen feszültségek. Most is egyenlõtlenségek vannak, és ezek, mûködjék akármilyen biztosítási rendszer, nem fognak eltûnni. Nem is szabad azt ígérni, hogy az egészségügyi ellátás egészére biztosítható az egyenlõ hozzáférés. Azt azonban lehet ígérni, hogy az alapvetõ ellátásban – amire a teljes egészségügyi kiadás 70-80 százaléka fordítódik – törekszünk az egyenlõ hozzáférést biztosítani. Ha tehát az alap tb-ellátásban nincsenek nagy egyenlõtlenségek és a szolgáltatás kellõen magas színvonalú, akkor könnyebb elfogadni azt, hogy bizonyos kiegészítõ biztosításokat nem mindenki tud magának megvásárolni. De errõl õszinte társadalmi párbeszédet is kell folytatni.